Terapie e interventi

La terapia della malattia venosa esiste?

Anche se in realtà non esiste una cura radicale per la malattia varicosa, medici esperti sono in grado di alleviare la maggior parte dei suoi sintomi.
Esistono molte opzioni di trattamento. Le cure si distinguono in conservative (terapia elastocompressiva e farmacologica) e ablative, che comprendono una serie di efficaci trattamenti mini invasivi (procedure endovascolari con Laser e Radiofrequenza, Scleroterapia) e invasivi (interventi chirurgici conservativi o asportativi). La maggior parte degli esperti nel campo della flebologia, al di là della terapia elastocompressiva e farmacologica, considera l’ablazione termica Laser o mediante Radiofrequenza come prima scelta per la cura chirurgica della malattia varicosa in quanto globalmente accettati come metodi più sicuri, semplici ed efficaci, ottimizzando così i risultati a lungo termine.

Norme igienico-comportamentali da adottare in presenza di malattia varicosa

Esistono delle misure cautelative che mirano a ridurre la sintomatologia e a rallentare la malattia: non stare fermi in piedi o seduti per periodi troppo lunghi, eseguire movimenti di dorsiflessione dei piedi, evitare l’esposizione diretta delle gambe a fonti di calore (sole, lampade, stufe, caminetti ecc.), dormire tenendo gli arti più alti rispetto al resto del corpo, camminare ogni giorno per almeno 20 minuti, fare le scale a piedi, fare attività fisica preferendo il nuoto e la marcia. Vanno evitati sport come calcio, tennis, equitazione, arti marziali, pesistica, ciclismo agonistico, basket, pallavolo.
L’alimentazione corretta è altrettanto importante, per cui si consiglia di nutrirsi in modo sano e leggero arricchendo la dieta con molta frutta (mirtilli, arance, limoni, kiwi).

La terapia elastocompressiva

L’introduzione delle calze elastiche graduate è stato il trattamento che ha determinato il più importante impatto sulla stasi venosa, divenendo la terapia conservativa “gold standard”.
Le calze elastiche esercitano una contropressione esterna che favorisce un migliore ritorno venoso verso il cuore risolvendo così la stasi; esse hanno una molteplice azione sul sistema venoso superficiale e profondo, sul volume ematico, sui tessuti, sul compartimento microvasculotissutale e su eventuali trombi endoluminali.
La compressione viene misurata in mmHg, e le calze vengono distinte in quattro classi: le più utilizzate sono la classe 1^ (preventiva) e la classe 2^ (terapeutica).

INSERIRE TABELLA
La terapia compressiva è tipicamente usata per alleviare temporaneamente i sintomi associati con le vene varicose e non è una soluzione a lungo termine al problema di fondo.

La terapia farmacologica

Il principio dei farmaci utilizzati nella insufficienza venosa cronica è di migliorare il tono vascolare e la permeabilità capillare, di favorire il ritorno venoso e di ridurre il danno infiammatorio dell’endotelio, determinando così un miglioramento della sintomatologia.
I bioflavonoidi (Diosmina, Esperidina, Oxerutina, Antocianosidi, Frazione flavonoica purificata micronizzata) migliorano la sintomatologia riducendo la risposta infiammatoria dell’endotelio.
I glucosamminoglicani (eparansolfato e dermatansolfato) ripristinano il glicocalice sulla parete endoteliale, e inibiscono l’adesione piastrinica e leucocitaria. Sono stati raccomandati nel trattamento delle forme severe di insufficienza venosa e nelle ulcere venose.
Il mesoglicano (una miscela di glucosaminoglicani rappresentata da eparansolfato 47.5%, dermatansolfato 35,5%, condroitinsolfato 8,5%, eparina slow 8,5%), oltre ad intervenire in senso antitrombotico, è in grado di ripristinare le fisiologiche proprietà di barriera selettiva esplicate dagli endoteli capillari svolgendo una efficace attività antiedemigena.
Tra i farmaci emoreologici si segnalano la Pentossifillina e la Prostaglandina E1.
In presenza di complicanza tromboflebitica è necessario iniziare una terapia anticoagulante.

Il trattamento endovascolare

Il trattamento endovascolare della vena grande e piccola safena, che comprende la tecnica Laser e la Radiofrequenza, è una procedura percutanea mini-invasiva che presenta numerosi vantaggi rispetto al trattamento chirurgico tradizionale.

Lo scopo della procedura è di distruggere la vena dall’interno utilizzando il calore. Si esegue in anestesia locale e rigorosamente sotto guida ecografica. L’anestesia locale tumescente ghiacciata aumenta l’efficacia del trattamento endovascolare e previene danni a livello dei nervi, dei tessuti limitrofi alla vena e della cute. La vena malata viene punta con un ago cannula attraverso il quale si introduce un catetere, che consente l’inserimento nella vena di una fibra ottica o di un catetere per Radiofrequenza. Successivamente viene eseguita l’anestesia locale sotto guida ecografica, iniettando la soluzione tumescente attorno al segmento di vena che si desidera trattare. Il Laser o il catetere per Radiofrequenza viene quindi attivato e gradualmente ritirato lungo il corso della vena. Il calore liberato da questi sistemi innovativi danneggia la parete interna della vena in maniera definitiva provocandone l’occlusione. Questo trattamento permette di evitare le cicatrici cutanee e i rischi di una anestesia spinale, di ridurre il dolore durante l’intervento e nel post-operatorio, di migliorare la qualità di vita del paziente, e permette una più precoce ripresa delle normali attività quotidiane e lavorative.

Il paziente è precocemente invitato a deambulare e può tornare a casa dopo poche ore dal trattamento. Studi internazionali provano che i risultati funzionali ed estetici della chirurgia endovascolare sono ottimali, con un minimo tasso di recidive anche a distanza di anni. Queste tecniche sono considerate altamente efficaci dalle ultime guide dell’American Venous Forum (AVF) e dalla Society of Vascular Surgery (SVS), e sono ritenute di prima scelta rispetto al trattamento chirurgico classico di legatura e stripping della vena.

Legatura alta e stripping della vena safena

Questa tecnica tradizionale sta venendo rapidamente abbandonata a favore dei nuovi trattamenti endovascolari. Previa un’incisione chirurgica all’inguine e l’isolamento della crosse, uno “stripper” di plastica viene fatto passare lungo la vena safena in modo che possa essere rimossa con una tecnica di vero e proprio strappo, chiamata appunto stripping. La procedura è invasiva (con maggior disagio per il paziente rispetto agli altri metodi di trattamento) ed è gravata da un tasso di recidive molto alto nel follow-up (figura 26).

La flebectomia

La flebectomia è la rimozione di una vena attraverso una piccola incisione in anestesia locale. Un uncino viene inserito attraverso la pelle anestetizzata e con movimenti gentili di trazione si agganciano i rami varicosi e si asportano. Questa tecnica può essere fatta in combinazione con la procedura primaria o eseguita in un momento successivo (figura 27).

La scleroterapia

A livello internazionale, in molte cliniche, la scleroterapia è usata per trattare le vene safene incompetenti. Più volte, la soluzione chimica viene miscelata con gas o aria ambiente per formare una schiuma. Nella maggior parte dei casi, questa forma di terapia è meno efficace se paragonata all’ablazione termica, anche se può sembrare meno costosa e più veloce. Tuttavia, in molte parti del mondo in cui non si ha la capacità di eseguire ablazioni termiche, la tecnica di scleroterapia con schiuma offre una buona alternativa al trattamento chirurgico delle vene varicose, anche se gravata di un alto tasso di recidive in tempi molto brevi.
Le complicanze e i rischi della scleroterapia sono rari, ma possono comprendere quanto segue:
• discromie cutanee
• obliterazione incompleta della vena
• reazioni allergiche
• scotomi transitori
• embolie paradosse
• coaguli di sangue
• formazione di croste e cicatrici
• necrosi cutanea nelle sedi di somministrazione
• ulcere cutanee di piccola taglia
• trombosi venose superficiali e profonde
• formazione di nuovi vasi sanguigni intorno all’area trattata

Il follow-up dopo il trattamento

Le visite di follow-up sono importanti nel determinare se il trattamento abbia prodotto i risultati desiderati indipendentemente dalla tecnica adottata. La malattia venosa può ripresentarsi anche a distanza di anni dalla procedura. Per questo motivo il follow-up annuale è fondamentale e rappresenta l’unica vera sorveglianza per la ricomparsa della malattia.

Varicorragia

In presenza di severa insufficienza venosa cronica, con importante ipertensione venosa e alterazioni cutanee, si possono verificare dei sanguinamenti spontanei. Di solito si tratta di sanguinamenti di lieve entità: per arrestarli è sufficiente elevare la gamba e applicare una compressione. In caso di sanguinamenti di importante entità possono però essere necessari ulteriori trattamenti, come la scleroterapia o la legatura delle varici limitrofe al sito del sanguinamento.

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