Patologia emorroidaria

Le emorroidi sono normali formazioni anatomiche vascolari presenti a livello della giunzione ano-rettale e del canale anale, costituite da cuscinetti di tessuto venoso sostenuti da tessuto elastico e muscolare. I peduncoli vascolari primari da cui originano le emorroidi sono generalmente tre (sinistro, anteriore destro e posteriore destro) e sono tributari delle vene emorroidarie superiori, medie e inferiori. In una minoranza della popolazione il plesso venoso si dilata diventando più o meno congesto e sintomatico.

Qual è la causa delle emorroidi?
I principali fattori di rischio per la patologia emorroidaria sono associati ad un ostacolato scarico venoso dei plessi emorroidari, che li rende progressivamente congesti, sensibili a traumi, con tendenza a prolassare all’esterno del canale anale e sanguinare. La sintomatologia si manifesta maggiormente in soggetti di elevato stato economico-sociale, di età compresa tra 45 e 65 anni di entrambi i sessi; i fattori di rischio comprendono l’irregolarità dell’alvo, l’abuso di lassativi, la predisposizione ereditaria, e tutte le condizioni che determinano un aumento della pressione endoaddominale (come gravidanza, ascite, patologia intestinale, neoplasie pelviche).
Sono state proposte numerose ipotesi eziologiche alla base della patologia emorroidaria, tra cui le principali sono l’iperafflusso vascolare dei plessi emorroidari e il cedimento/degradazione della componente connettivale.

Come si classificano le emorroidi?
In base alla loro localizzazione le emorroidi vengono distinte in esterne ed interne.
Le emorroidi esterne si trovano al di sotto della linea pettinea, originano dal plesso emorroidario inferiore e sono ricoperte da cute molto sensibile; possono sanguinare e diventare molto dolenti in presenza di trombosi.
Le emorroidi interne sono situate al di sopra della linea pettinea, sono formate dal plesso emorroidario superiore e medio, sono ricoperte da mucosa che normalmente non è sensibile al tatto, al dolore e alla temperatura. Si manifestano generalmente con sanguinamento non dolente e prolasso. In base all’importanza del prolasso vengono suddivise nei seguenti gradi:
• Grado I: assenza di prolasso con emorroidi confinate all’interno del canale anale;
• Grado II: prolasso emorroidario, durante il ponzamento e la defecazione, che si riduce spontaneamente;
• Grado III: prolasso emorroidario, durante il ponzamento e la defecazione, che richiede una riduzione manuale all’interno del canale anale;
• Grado IV: prolasso non riducibile, indipendentemente dal ponzamento e dalla defecazione.

Che sintomi determinano le emorroidi?
Circa il 5% della popolazione presenta dei sintomi legati alla patologia emorroidaria: sanguinamento, prurito e bruciore perianale, prolasso, tenesmo, dolore. Sanguinamenti abbondanti e per lunghi periodi di tempo possono determinare la comparsa di una anemia sideropenica. Il dolore raramente è il sintomo predominante e risulta associato alle complicanze delle emorroidi.
La sintomatologia può essere causata dalle emorroidi interne, esterne o da entrambe. Le emorroidi interne provocano principalmente sanguinamento, prolasso, tenesmo, in assenza di dolore; alcuni pazienti lamentano anche la perdita di muco con la defecazione. Le emorroidi esterne si manifestano con la presenza di una tumefazione perianale di colorazione rosso-blu dolente, con episodi di sanguinamento e trombosi; il dolore di solito è costante e può diventare molto severo.

Come viene posta la diagnosi di patologia emorroidaria?
Un’accurata anamnesi deve indagare la predisposizione ereditaria, le abitudini alimentari e lo stile di vita del paziente, la regolarità dell’alvo, le eventuali comorbidità, e la presenza dei sintomi.
L’esame obiettivo consiste nell’ispezione della regione perianale e nella esplorazione rettale, valutando le caratterisiche delle lesioni cutanee/mucose, la loro dolenzia, la presenza di muco, di tracce ematiche o di un sanguinamento attivo.
La visita clinica viene completata dall’esecuzione di una anoscopia che permette di porre diagnosi di patologia emorroidaria, di definirne il grado e la presenza di complicanze.
Test di laboratorio ed esami radiologici non sono usualmente necessari.

I sintomi sono esclusivi della patologia emorroidaria
Sanguinamento, dolore, prurito e tenesmo non sono sintomi esclusivi delle emorroidi, per cui devono essere valutate ulteriori patologie concomitanti o alternative, per ottenere una corretta diagnosi e impostare un trattamento adeguato.
È importante escludere la presenza di una neoplasia come il carcinoma intestinale e anale: non esiste nessuna correlazione tra le emorroidi e il cancro, ma il sanguinamento rettale è un sintomo del tumore del colon-retto, ed è consigliabile che i pazienti, anche con diagnosi accertata di patologia emorroidaria, eseguano una colonscopia per escludere la presenza di una patologia neoplastica.
Altre lesioni della regione ano-rettale con cui va posta diagnosi differenziale comprendono:
• ragade anale: è una ulcerazione longitudinale dell’epitelio del canale anale, generalmente a livello della commissura posteriore, determinata da un ipertono dello sfintere anale interno, con • • scarsa tendenza alla guarigione spontanea; si manifesta con dolore intenso, sanguinamento e bruciore, accentuati durante la defecazione;
• ascessi e fistole, per infezioni delle regioni perianali, spesso associati alle malattie infiammatorie croniche intestinali come il morbo di Crohn e la rettocolite ulcerosa; si manifestano con • tumefazioni dolenti, iperpiressia, perdite ematiche e/o purulente;
• condilomi: formazioni cutanee causate da Papilloma Virus, a trasmissione sessuale;
• infezioni cutanee e micosi della regione perianale.

Come vengono trattate le emorroidi?
Esistono numerosi trattamenti per la patologia emorroidaria, a seconda del tipo di emorroide e della severità dei sintomi. Nelle forme meno severe il cambiamento dello stile di vita e l’applicazione di corrette norme igienico-comportamentali sono sufficienti a determinare una remissione dei sintomi e il controllo della patologia. Nelle forme più severe è tuttavia necessario associare ulteriori trattamenti, che variano dalle procedure ambulatoriali agli interventi chirurgici.

Quali cambiamenti bisogna fare nelle abitudini e nello stile di vita?
I principali cambiamenti sono rivolti ad una regolarizzazione dell’alvo:
• abbondante apporto idrico con la dieta (almeno 2 litri/die);
• dieta ricca di fibre;
• esecuzione di regolare esercizio fisico;
• eventuale utilizzo di lassativi osmotici, con iniziale embricazione con oli misti, evitando lassativi a base di senna che possono provocare diarrea con un peggioramento clinico della sintomatologia.
• è utile eliminare cibi piccanti e speziati dalla dieta, ridurre l’assunzione di alcolici, eseguire più volte al giorno semicupi con acqua tiepida, e mantenere una accurata igiene della regione perianale evitando di creare lesioni e abrasioni con la carta igienica.

Quali sono i farmaci per la cura della patologia emorroidaria?
La terapia farmacologica è indicata nella patologia emorroidaria di grado lieve (I-II). Esistono farmaci a somministrazione orale e topica (con applicazione locale in forma di pomate, supposte, gel rettale). Sono spesso associazioni di antidolorifici, anestetici, antiinfiammatori (non steroidei e a base di mesalazina), e cortisonici.
Esistono inoltre dei prodotti che intervengono direttamente a livello delle vene dei plessi emorroidari, con effetto antitrombotico e venotonico. Sono sostanze a base di eparina, flavonoidi, mesoglicano e glicosaminoglicani. I flavonoidi agiscono a livello delle vene, diminuendone la distensibilità e riducendo la stasi, e della microcircolazione, normalizzando la permeabilità e aumentando la resistenza capillare.
Il Meoglicano (in capsule o soluzione intramuscolo) è un farmaco antitrombotico e ha una efficace attività antiedemigena modificando la permeabilità selettiva dell’endotelio.

Quali sono i trattamenti ambulatoriali?
I trattamenti ambulatoriali vengono eseguiti durante una visita proctologica e sono indicati nelle emorroidi interne di grado I e II (e in alcuni casi III) che non hanno presentato benefici dal cambiamento delle norme comportamentali.
Comprendono:
• legatura elastica delle emorroidi: durante l’anoscopia, con uno strumento apposito viene applicato un elastico alla base dell’emorroide, provocandone la necrosi ischemica; va sempre eseguita al di sopra della linea pettinea per risultare una procedura non dolorosa; vengono trattate una o due emorroidi a seduta, con cicli di 3-4 sedute; può essere associata alla sclerosi; alla caduta del laccio elastico il paziente può presentare una lieve rettorragia;
• sclerosi delle emorroidi: l’iniezione di agenti sclerosanti (come fenolo al 5%, chinina e sodio tetradecilsolfato) durante l’anoscopia causa la fibrosi dei cuscinetti venosi; è controindicata in presenza di emorroidi infiammate e/o gangrenose;
• crioterapia: viene ottenuta con ossido nitrico (da -60°C a -80°C) o con azoto liquido (-196°C); come complicanza può determinare la necrosi dello sfintere anale interno con stenosi anale e/o incontinenza;
• fotocoagulazione a infrarossi e con radiofrequenza: in cui il tessuto emorroidario viene coagulato con una conseguente fibrosi.

Quali sono gli interventi chirurgici e quando sono indicati?
Solo il 5-10% dei pazienti con diagnosi di patologia emorroidaria richiede un trattamento chirurgico. La chirurgia garantisce buoni risultati ma è associata a complicanze e viene riservata alle emorroidi di grado IV e, in caso di fallimento delle tecniche ambulatoriali, alle emorroidi di grado II-III.
L’emorroidectomia consiste nella legatura dei peduncoli emorroidari con asportazione del tessuto emorroidario in toto e viene eseguita con differenti tecniche. Le ferite possono essere lasciate guarire per seconda intenzione (secondo Milligan-Morgan), con sutura completa con materiale riassorbibile (secondo Ferguson), con sutura della sola componente mucosa lasciando la porzione cutanea aperta a scopo drenante (secondo Parks). L’intervento di emorroidectomia può essere eseguito anche con appositi strumenti di coagulazione e sintesi a radiofrequenza (LigaSure), comportando una minore durata della procedura ed una riduzione delle perdite ematiche intra e post-operatorie.
L’emorroidopessi è indicata nelle emorroidi interne di II-IV grado, soprattutto se associate a prolasso mucoso; attraverso l’utilizzo di una suturatrice meccanica circolare (secondo Longo) o semicircolare (secondo Starr) viene resecata la mucosa 2-3 cm al di sopra della linea pettinea determinando il riposizionamento dei cuscinetti emorroidari all’interno del canale anale.
La legatura arteriosa emorroidale consiste nella legatura selettiva dei vasi arteriosi che alimentano le emorroidi, individuati grazie all’utilizzo di una sonda Doppler per via transanale.
Questi interventi vengono eseguiti in anestesia locale associata a sedazione o in anestesia spinale. Le complicanze precoci comprendono dolore, emorragia, ritenzione urinaria; le complicanze tardive sono emorragie, recidive, stenosi cicatriziali, ritardo di cicatrizzazione nella emorroidectomia, deiscenza della sutura ed ematomi retroperitoneali nell’emorroidopessi.
Una recente innovazione per il trattamento delle emorroidi di II-III grado è stata l’introduzione della tecnica Laser per la fotocoagulazione dei rami dell’arteria emorroidaria, individuati grazie all’utilizzo di una sonda Doppler. è una tecnica indolore, di rapida esecuzione, in grado di ridurre il sanguinamento intra e post-operatorio, e di consentire al paziente una immediata ripresa dell’autonomia e delle proprie attività.

Come si interviene nella trombosi emorroidaria?
La trombosi emorroidaria provoca un dolore molto intenso, rendendo a volte difficile o impossibile l’esecuzione dell’esplorazione rettale e dell’anoscopia. L’emorroide trombizzata può essere incisa o ridotta: l’incisione dà un beneficio immediato ma spesso non risulta definitiva; la riduzione deve essere eseguita a piatto con una adeguata copertura antidolorifica (locale e sistemica).
Una volta risolto l’episodio acuto, è importante eseguire una visita proctologica completa, per definire la severità della patologia ed impostare il corretto trattamento.

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