Ulcera flebostatica

Cos’è l’ulcera flebostatica?

Un’ulcera è una ferita con perdita di sostanza che presenta scarsa o nulla tendenza alla guarigione. L’ulcera flebostatica è l’espressione finale della malattia venosa cronica.
una patologia molto invalidante per la qualità di vita del paziente e di elevato significato sociale in termini sia di spesa sanitaria sia di perdita di giornate lavorative.
Esistono differenti tipi di ulcere?
Le ulcere sono determinate da una lesione primitiva o secondaria delle strutture vascolari e possono avere molteplici origini. Un danno diretto ai vasi sanguigni è presente nelle ulcere venose (che sono le più frequenti, costituendo il 70-80% del totale), arteriose, miste, e microangiopatiche. Le ulcere da lesione secondaria possono essere provocate da ipertensione arteriosa, da cause chimico-fisiche, neuropatiche, infettive, metaboliche, reumatologiche, ematologiche e neoplastiche.

Qual è la causa di un ulcera flebostatica?

I meccanismi patogenetici alla base dell’ulcera sono ancora in fase di studio. L’ulcera flebostatica è una manifestazione della malattia venosa cronica, legata a insufficienza venosa superficiale, a trombosi venosa profonda (nella sindrome post-trombotica), e a malformazioni venose periferiche. Il reflusso, l’ostruzione e il malfunzionamento della pompa muscolare determinano una alterazione dell’emodinamica, con un quadro di ipertensione venosa.
Si sviluppa inoltre una risposta infiammatoria locale a livello del microcircolo e dei capillari, con reazioni concatenate che comprendono l’attivazione della cascata coagulativa e la perdita del glicocalice (sottile strato formato da glicosaminoglicani che protegge l’endotelio). Il danno al glicocalice determina l’aumentata adesività dei leucociti e delle piastrine alla parete endoteliale, la perdita delle proprietà antitrombotiche, il rilascio di citochine infiammatorie e l’attivazione delle metalloproteinasi, portando un danno cellulare e a un’alterazione della permeabilità vasale.

Come si manifesta un’ulcera flebostatica?

La sede più comune delle ulcere è peri-malleolare o sovra-malleolare. Spesso nascono come conseguenza di un piccolo trauma sulla cute resa fragile dai segni dell’insufficienza venosa: edema, iperpigmentazione, atrofia bianca e lipodermatosclerosi. La ferita ha la tendenza a non guarire e ad allargarsi progressivamente.
Le ulcere possono essere del tutto asintomatiche o diventare dolenti e secernere essudato; si possono inoltre complicare con infezioni e sanguinamenti.
Le lesioni ulcerose sono indice di uno stadio severo e avanzato della malattia venosa cronica; la classificazione CEAP (Clinica, Eziologia, Anatomia, Patogenesi) identifica la presenza di un’ulcera rispettivamente come classe C5 e classe C6, a seconda che la lesione sia cicatrizzata o in fase attiva.

Come viene posta una diagnosi di ulcera?

Un’accurata anamnesi deve indagare la storia patologica personale e familiare del paziente, come e quando è insorta l’ulcera, se è dolente, se è associata a parestesie e disestesie, le situazioni in cui la sintomatologia diventa più importante (durante la deambulazione, il riposo, in posizione antideclive), e le cure già eseguite o in corso.
L’esame clinico valuta il numero delle lesioni, le loro caratteristiche (forma, dimensione, profondità, aspetto dei bordi e del fondo), la sede in cui si sono formate e le condizioni della cute e degli annessi circostanti. Inoltre, l’esame semeiologico vascolare analizza la presenza di varici, la sfigmia dei polsi arteriosi periferici, i valori di pressione arteriosa, la circonferenza degli arti e la presenza di edema.
Gli esami strumentali che possono essere eseguiti per una corretta definizione diagnostica dell’ulcera comprendono l’ecocolordoppler, la pletismografia, le radiografie loco-regionali, e gli esami microbiologici colturali. L’ecocolordoppler venoso degli arti inferiori permette di valutare la pervietà dell’asse venoso, di fare diagnosi di trombosi, di valutare la continenza del circolo superficiale e profondo, la presenza di un reflusso e di un danno valvolare.
Può essere necessaria l’esecuzione di una biopsia dei tessuti della lesione; l’esame istologico è indicato nel sospetto di una patologia maligna e nelle ulcere che non presentano segni di miglioramento clinico nonostante l’impostazione di un corretto trattamento terapeutico di durata superiore a un mese.

Qual è il trattamento dell’ulcera flebostatica?

Secondo le attuali linee guida per la malattia venosa cronica, il trattamento primario per la guarigione delle ulcere flebostatiche è l’elastocompressione. Viene eseguita in forma di bendaggio o di calza elastica e consente una riduzione dei valori di pressione venosa. Risulta fondamentale anche nella prevenzione delle ulcere. Ad essa vanno associati le medicazioni, il trattamento farmacologico e la correzione della malattia venosa cronica.
Le regolari medicazioni, di solito a cadenza settimanale in ambiente ambulatoriale, consentono la detersione della lesione, eliminando l’essudato infiammatorio e il tessuto necrotico, e favorendo la crescita di tessuto sano di granulazione. Esistono inoltre delle medicazioni avanzate, che rappresentano dei presidi in grado di accelerare la guarigione dell’ulcera; si possono distinguere in assorbenti, antibatteriche, favorenti il microambiente adatto alla guarigione, stimolanti la rigenerazione tissutale.

Quali farmaci sono indicati nel trattamento delle ulcere flebostatiche?

I bersagli del trattamento farmacologico sono l’emodinamica venosa (farmaci flebotropi), lo stato flogistico della parete endoteliale (glicosaminoglicani) e la cascata coagulativa (eparinoidi e anticoagulanti).
La somministrazione di pentossifillina e di flavonoidi, che hanno un’azione flebotonica, è stata approvata in combinazione alla compressione elastica, per accelerare la guarigione delle ulcere venose.
I glicosaminoglicani intervengono sulla risposta infiammatoria endoteliale con una azione pleiotropica di protezione vasale e ripristino della funzionalità microcircolatoria. Il Mesoglicano agisce a livello endoteliale e subendoteliale, con effetto antitrombotico, profibrinolitico e antiedemigeno.

Quali procedure si possono associare nel trattamento dell’ulcera?

Per prevenire la formazione di un’ulcera flebostatica, consentirne la guarigione ed evitarne la recidiva è importante correggere la malattia venosa che ne è stata l’origine, attraverso interventi di flebochirurgia come l’ablazione termica con tecnica Laser, la legatura e stripping dei sistemi safenici e la scleroterapia.
Nelle ulcere di dimensioni più estese può essere necessaria l’esecuzione di un innesto cutaneo a causa dell’importante perdita di sostanza. Gli innesti vengono generalmente prelevati dal paziente stesso con un piccolo intervento, ma sono stati recentemente introdotti dei sostituti ingegnerizzati del derma (cellule epidermiche, fibroblasti e cheratinociti coltivati su matrici biocompatibili) che permettono di stimolare i processi riparativi compromessi, consentendo la ricostruzione di un tessuto cutaneo completo.
L’ossigenoterapia iperbarica può essere associata al trattamento multidisciplinare delle ulcere. è una terapia sistemica basata sulla respirazione dell’ossigeno ad alta concentrazione e ad alta pressione, che favorisce la normale tendenza dei tessuti alla guarigione spontanea.

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