Trombosi venosa profonda

La Trombosi venosa profonda (TVP) consiste nella presenza di un trombo a livello del circolo venoso profondo. È una causa importante di morbilità e mortalità e la terza più comune patologia cardiovascolare dopo l’infarto del miocardio e l’ictus ischemico, con una incidenza di 150/100.000 all’anno e di complicanza embolica polmonare di 60-70/100.000 all’anno.

FATTORI DI RISCHIO PER TVP
ElevatoIntermedioBasso
Età ≥75 anni
Pregresso TEV
Pregressa TVS
Trombofilia
Puerperio
Chirurgia maggiore
Chirurgia ortopedica
Traumi
Neoplasie
Malattie autoimmuni
IMA
Insufficienza cardiaca (III-IV NYHA)
Ictus / Paralisi
Immobilizzazione
Ricovero in terapia intensiva Sepsi
60-75 anni
Familiarità per TEV
Fumo (>15/die)
Gravidanza
Abortività
Estroprogestinici
Obesità
Insufficienza venosa
BID/insufficienza renale cronica
Iperomocisteinemia
S. mieloproliferative
CHF (I-II NYHA)
Attacco ischemico transitorio (non in terapia)
Broncopneumopatia acuta
Recente ricovero (>10 gg)
40-60 anni
Sesso maschile
Viaggi (>6 ore)
Gruppo sanguigno non 0
Arteriopatia periferica
Diabete
BPCO
Cirrosi
Attacco Ischemico transitorio (in terapia)
Antipsicotici
immagine di fovea in presenza di edema da TVP

immagine di fovea in presenza di edema da TVP

Edema dell’arto inferiore sinistro determinato da TVP

Edema dell’arto inferiore sinistro determinato da TVP

La sintomatologia, quando presente, è rappresentata da dolore e gonfiore dell’arto; in caso di eventi embolici si può manifestare con dolore toracico e mancanza del respiro. Tuttavia, circa l’80% delle TVP è asintomatica e il 70% delle embolie polmonari viene riscontrata post-mortem; almeno il 50% dei pazienti con TVP prossimale degli arti inferiori ha una embolia polmonare asintomatica.

SCORE DI PROBABILITA’ DI WELLS
CriteriPunteggio
Neoplasia +1
Paralisi/immobilizzazione (+1)
Allettamento maggiore di 3 giorni/intervento di chirurgia maggiore (+1)
Dolorabilità (+1)
Edema di tutto l’arto (+1)
Gonfiore del polpaccio > 3 cm, 10 cm sotto la tuberosità tibiale (+1)
Edema improntabile asimmetrico (+1)
Circolo collaterale superficiale turgido senza varici (+1)
Diagnosi alternativa (–2)
0, probabilità bassa (3%)
1-2, probabilità intermedia (17%)
3 o >, probabilità alta (75%)

La diagnosi di TVP viene posta sulla base della probabilità clinica, dei valori ematici di D-dimero e dell’esecuzione di un ecocolordoppler venoso-CUS degli arti inferiori.

Il dosaggio del D-dimero risulta aumentato in presenza di una TVP; tuttavia sono molteplici le patologie in cui si può innalzare. Non è attualmente consigliabile utilizzare questo test nei pazienti asintomatici ad alto rischio, o in pazienti sintomatici ospedalizzati. Se i valori di D-dimero sono elevati, è opportuno eseguire un ecocolordoppler venoso degli arti inferiori.
L’ecocolordoppler con compressione CUS è l’esame strumentale di prima scelta nella diagnosi di TVP: in presenza di un trombo intraluminale, il vaso risulta non comprimibile.
La trombosi venosa profonda viene distinta in prossimale (iliaca-femorale-poplitea) o distale (se solamente a carico dei tronchi sottopoplitei): la TVP prossimale è a maggiore rischio di determinare eventi embolici.

Come si tratta la trombosi venosa profonda?

La terapia anticoagulante e il bendaggio elastocompressivo sono il cardine del trattamento della trombosi venosa profonda.
Pazienti con diagnosi di trombosi venosa profonda devono essere trattati con terapia anticoagulante orale, inizialmente embricata con eparina a basso peso molecolare o fondaparinux.
La terapia anticoagulante con Warfarin-Coumadin inibisce la produzione epatica di fattori vitamina K dipendenti; necessita di costante monitoraggio dei parametri della coagulazione (valori di INR da mantenere tra 2 e 3) per la corretta definizione della dose di somministrazione. Dosaggi eccessivi determinano un aumentato rischio di sanguinamento (normalmente compreso tra 1,5-5%). La terapia va iniziata contemporaneamente all’eparina a basso peso molecolare, e successivamente proseguita da sola una volta raggiunto il range terapeutico di INR.
Le eparine a basso peso molecolare vengono somministrate per via sottocutanea. Inibiscono il fattore Xa della coagulazione, determinando la formazione di un complesso ternario Eparina-Antitrombina III-Trombina. Rispetto all’eparina non frazionata hanno maggiore effetto anticoagulante con minore rischio emorragico. Vengono metabolizzate a livello renale, per cui bisogna prestare particolare attenzione nei pazienti con insufficienza renale acuta e cronica. Come effetti collaterali possono determinare sanguinamento (rischio 1,2%) e trombocitopenia.
Il Fondaparinux è un pentasaccaride sintetico, assunto in un’unica somministrazione per via sottocutanea. È un inibitore specifico del fattore Xa e non influisce sull’attività piastrinica.
Nuovi farmaci anticoagulanti sono attualmente in studio. Essi comprendono inibitori diretti del fattore Xa (Rivaroxaban, Apixaban, Betrixiban, Edoxaban) inibitori del fattore IIa (Dabigatran, Odiparcil). Dovrebbero consentire una più semplice somministrazione, con ridotti rischi emorragici.
L’elastocompressione deve essere mantenuta per almeno 3 anni, anche una volta risolto l’episodio acuto di trombosi venosa profonda, per ridurre l’incidenza di complicanze e manifestazioni croniche come la sindrome post-trombotica.

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