Trombosi venosa profonda

La Trombosi venosa profonda (TVP) consiste nella presenza di un trombo a livello del circolo venoso profondo. È una causa importante di morbilità e mortalità e la terza più comune patologia cardiovascolare dopo l’infarto del miocardio e l’ictus ischemico, con una incidenza di 150/100.000 all’anno e di complicanza embolica polmonare di 60-70/100.000 all’anno.

 

Fattori di rischio per TVP

[tabella fattori di rischio]

 

Sintomi

La sintomatologia, quando presente, è rappresentata da dolore, arrossamento e gonfiore dell’arto; in caso di eventi embolici si può manifestare con dolore toracico e mancanza del respiro. Tuttavia, circa l’80% delle TVP è asintomatica e il 70% delle embolie polmonari viene riscontrata post-mortem; almeno il 50% dei pazienti con TVP prossimale degli arti inferiori ha una embolia polmonare asintomatica.

 

Diagnosi

La diagnosi di TVP viene posta sulla base della probabilità clinica, dei valori ematici di D-dimero e dell’esecuzione di un ecocolordoppler venoso-CUS degli arti inferiori.

La probabilità clinica si basa su dei criteri dettati dallo score di Wells. A seconda del punteggio ottenuto il rischio di avere una TVP è alto o basso.

 

[tabella Wells]

 

Il D-dimero è un prodotto di degradazione del trombo venoso che in condizioni di TVP aumenta all’interno del sangue, e si può dosare con un semplice prelievo. Tuttavia sono molteplici le patologie in cui il D-dimero si può innalzare. Il suo potere risiede nell’alto valore predittivo negativo: in caso sia basso, la TVP è da escludere mentre in caso sia alto, bisogna proseguire con ulteriori accertamenti. Non è attualmente consigliabile utilizzare questo test nei pazienti asintomatici ad alto rischio, o in pazienti sintomatici ospedalizzati. Se i valori di D-dimero sono elevati, è opportuno eseguire un ecocolordoppler venoso degli arti inferiori.

L’ecocolordoppler con compressione CUS è l’esame strumentale di prima scelta nella diagnosi di TVP: in presenza di un trombo intraluminale, il vaso risulta non comprimibile.

La trombosi venosa profonda viene distinta in prossimale (iliaca-femorale-poplitea) o distale (se solamente a carico dei tronchi sottopoplitei): la TVP prossimale è a maggiore rischio di determinare eventi embolici.

 

Come si tratta la trombosi venosa profonda?

La terapia anticoagulante e il bendaggio elastocompressivo sono il cardine del trattamento della trombosi venosa profonda.

Pazienti con diagnosi di trombosi venosa profonda devono essere trattati con terapia anticoagulante orale, inizialmente embricata con eparina a basso peso molecolare o fondaparinux.

La terapia anticoagulante con Warfarin-Coumadin inibisce la produzione epatica di fattori vitamina K dipendenti; necessita di costante monitoraggio dei parametri della coagulazione (valori di INR da mantenere tra 2 e 3) per la corretta definizione della dose di somministrazione. Dosaggi eccessivi determinano un aumentato rischio di sanguinamento (normalmente compreso tra 1,5-5%). La terapia va iniziata contemporaneamente all’eparina a basso peso molecolare, e successivamente proseguita da sola una volta raggiunto il range terapeutico di INR.

Le eparine a basso peso molecolare vengono somministrate per via sottocutanea. Inibiscono il fattore Xa della coagulazione, determinando la formazione di un complesso ternario Eparina-Antitrombina III-Trombina. Rispetto all’eparina non frazionata hanno maggiore effetto anticoagulante con minore rischio emorragico. Vengono metabolizzate a livello renale, per cui bisogna prestare particolare attenzione nei pazienti con insufficienza renale acuta e cronica. Come effetti collaterali possono determinare sanguinamento (rischio 1,2%) e trombocitopenia.

Il Fondaparinux è un pentasaccaride sintetico, assunto in un’unica somministrazione per via sottocutanea. È un inibitore specifico del fattore Xa e non influisce sull’attività piastrinica.

Nuovi farmaci anticoagulanti orali sono attualmente in uso. Essi comprendono inibitori diretti del fattore Xa (Rivaroxaban, Apixaban, Betrixiban, Edoxaban) inibitori del fattore IIa (Dabigatran, Odiparcil). Dovrebbero consentire una più semplice somministrazione, con ridotti rischi emorragici.

L’elastocompressione deve essere mantenuta per almeno 3 anni, anche una volta risolto l’episodio acuto di trombosi venosa profonda, per ridurre l’incidenza di complicanze e manifestazioni croniche come la sindrome post-trombotica.

 

Sindrome post-trombotica

La sindrome post-trombotica è un insieme di sintomi e segni che appaiono in pazienti già affetti da TVP, anche dopo anni dall’evento. Si manifesta con dolore, gonfiore, comparsa di ulcere e impaccio nel ritorno venoso nella sede di pregressa TVP. È una malattia assai invalidante, che affligge maggiormente i pazienti con una storia di TVP prossimale (iliaca). Per prevenirla il miglior presidio è l’elastocompressione, che dovrà essere mantenuta anche in caso di remissione completa dai sintomi di TVP.

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